台北市長期照護之歷程與未來展望 ** 葉春嶽 @ 杏嵐旭長鷹

摘要：

台北市社區藥局在民國86年3月北高兩市率先實施醫藥分業，北市各衛生所釋出處方至社區藥局後,從原先只限藥品銷售和自費調劑，擴展到健保處方調劑，再於93年8月台北市立醫院釋出1500處方才重新出發，至95年已擴及各大教學醫院與地區醫院，釋出處方至社區藥局調劑。但同時也有藥事服務品質有待提升的要求聲浪。在衛生主管單位和公會推動下，氣喘衛教師及戒菸師的課程訓練相繼展開。並在95年9/10-9/24衛生局正式舉辦有「長照藥事服務」名稱16學分管理師的教育訓練課程，之後96年、98年每年24小時的長照訓練課程。全聯會也自98年舉辦「高診次」的資訊認證訓練課程及接連的判斷性服務，配合度諮詢,到103年整合性諮詢服務。如此密集的長照訓練課程，社區藥局能跟上全部實施從事的就越來越佔少數。值此公會70周年慶,正是回顧及調整再出發的新契機。

前言：

自醫藥分業元年(86年)，社區藥局為迎接醫藥分業，與健保局簽約的特約藥局即已接受藥事服務48學分認證訓練課程。但自86年至92年處方釋出只限衛生所的極少數，直到92年SARS後，台北市在衛生局長張珩及現任衛福部食藥署署長姜郁美(時任衛生局藥食處長)和市醫陽明副院長林昌誠全力支持協助下，加上北市藥師公會連瑞猛理事長率劉金淵社區主委等全體幹部和張光是為首的慢箋團隊卯盡全力推展，台北市立醫院正式率先釋出1500張處方。94年起帶動各大醫院也陸續有慢簽釋出到社區調劑。但同時也有要求更好更高的藥事服務品質的檢討聲浪，才有更進一步的長照藥事服務萌芽，故自95年起有「氣喘衛教師」及「戒菸管理師」的訓練課程。在95年9月10日與24日，衛生局正式舉辦有「長照藥事服務」(16學分)名稱的訓練課程，且96年起由楊淑瑜主任著手長照軟體的編寫製作，97年便開始使用於居家或機構的訪視記錄上(後又有修正新版)，接著便是從97年到99年每年24小時學分的長照訓練課程，北市(執業)藥師大家對「長期照護」的新知和新趨勢，莫不爭去報名上課，充滿期待。98年起加入每月個案報告課程，最初內容多半是個案的各別藥物副作用及臨床注意事項，如：Fluvastatin的橫紋肌溶解副作用，緩釋藥的不可磨粉等。還有藥物與藥物的交互作用問題,當作重要議題：如Aminophyllin與Cimetidine的DDR；學習的兩藥交互作用表現方式為Significant 2；Onset Delayed；Severity：moderate；Documentation：Established；Effects：增加Theophylline之毒性。同時提供各種量表，ADL、IADL、MMSE、老年憂鬱量表。和老人不適當用藥評估工具BEERS CRITERIA，這些都是由市醫前部主任陳立奇，臨床藥學主任楊淑瑜率醫院藥師起了帶頭作用，提供寶貴的評估資料，讓社區藥局藥師從中學習很多 (感謝醫院藥師)。99年月例會外，公會設長照小組由徐世輝藥師當召集人，李俊逸藥師任小組長。開始學習長照管理平台的使用，鍵入訪視資料(初評、復評、一訪、二訪)。因系統的操作不熟悉，費工耗時，極不容易跟上進度或完成。個案報告也由參與長照小組之藥師分18組，輪流上台做個案報告與相互評論。100年分組到長照機構實習。個案討論會改名為月例會，報告格式，改以全聯會(譚執行長)的格式。到了101年，從事長照服務工作的社區藥局更是辛苦的一年，除了至少四次以上的月例會外，繼續做安養機構的標案。另外公會由社區主委潘美貝主持，向衛生署申請了「建立長期照護之藥事照護服務計畫」，進行三次訪視、前測、後測與滿意度調查，備極辛勞。同時也增加中藥持續教育課程。到了101年底，又有衛生署食藥局和北市衛生局主辦的「長照藥事服務課程」-即判斷性服務的做法。102有由市聯醫主持的個案研討外，全聯會3月份也有32小時進階藥事照護課程。公會組織了藥事照護委員會由郭莉娜主任主持。到了103年由參與居家照護的藥師上台做Level 2的口試報告，要求一定要以統一的格式書寫報告，及電腦鍵入上傳。這些所耗費的時間，是社區藥師的沉重負擔。104年以後，嚴格要求要上網登錄報備支援才能做機構標案，為免登錄時日與實訪日期被稽查不一致，許多藥師退出機構標案。市醫與公會擬推動的「牽手上網長照計畫」到7月時已時間太緊迫，社委會決議放棄標案，只剩部分藥局繼續執行「安養機構的訪視案」。
現況：

目前北市在執行全聯會長照服務的，僅有少數人參與繁星計畫整合性服務，及居家高診次。機構照護的現況是多數機構歸附在少數幾家藥局，執行送藥到機構與用藥治療諮詢及評估，和儲存安全管理、教育訓練資訊提供。畢竟機構式照顧要在有互信基礎上，或已有經驗口碑的藥師才能順利進行。否則靠官派較易進入，雖然其中大有學問(包括協助評鑑)，但並非一般藥局願意或有人力去開拓的。而全聯會推動的相關長照服務，因為電腦軟體的操作、訪視的辛勞、和人力時間的支出，也讓許多受過訓練的藥師，受限自身藥局型態條件,並未實際加入計畫型長照服務。所以目前正是重新思考、重新檢討出發的另一新階段。
問題(展望)：

台北市長照服務的發展從95年起，開始有長期照顧的正式名稱與訓練課程，把原先公會以推動慢性病處方簽釋出為主的社區型「藥事服務」逐漸擴展到社會(公衛)服務，包括氣喘照護、戒菸管理師、及衛教訓練到藥品檢收、送藥到家服務、安養機構訪視藥事服務。在衛生局的指導與公會幹部的推動下，不斷的長照課程加上月例會的報告訓練。參訪過至善園大型養護機構，組織長照小組定期聚會討論，也曾共赴金山法鼓寺參訪共進「懷石料理」，更曾晚上10點下班後到組員家吃宵夜，當時的姜郁美處長也親自夜間參與長照經驗心得交流會議。撫今追昔，離開的離開，加入的又退出，好似山窮水盡疑無路，長照小組也解散了，但接下來是期待「柳暗花明又一村」。往昔的努力、基本功的累積，堆起來的講義比人身一半高(其中不少字體清晰極具實用價值，值得一看再看)。以前從瞎子摸象各說各話，到漸漸了解何謂長期藥事照護服務。雖然藥師公會全聯會也在譚延輝執行長的規畫下，爭取更高層次衛福部的計畫執行，可惜和北市的溝通上未能圓滿，也並非全然公會幹部們的不肯配合。實是正值北市藥師長照正忙得人仰馬翻，加上課程及資訊的銜接有些不順暢，誤會再加上全聯會做法步調溝通聯繫未成功，使得北市長照服務工作，未能圓滿轉型。重擔便落在新北市公會和全聯會的配合下，勉力推展。而北市仍有以陳伶娥藥師、張艷玉藥師為首的組群參與全聯會的執行案。從中也看到新的曙光、新的希望。雖然開路辛苦並非人人皆可勝任，在整個藥師服務發展前程上，是新的選項，充滿理想與願景。除了走入居家照護，也有衛服部分派的機構訪視個案。會不會是柳暗花明又一村，值得鼓勵藥師們堅持理想去開創。

總括起來，凡走過必留下痕跡，以往多數可貴經驗和教訓，漫漫長期照護服務發展的歷程。從藥物的探討，到全人的藥事治療評估。從紙本記錄，到網站登錄平台。從居家到機構到社區型藥事照護，因應即將來臨的老人人口比例增加所造成的照護問題，政府已立法通過的長照保險法，未來藥事照護必日益受到重視。凡我藥師同仁，不管是否有加入長照組群，皆應不斷的充實個人長照能力。從處方簽的判讀、到病人整個狀況的評估，熟悉解決問題的模式：即評估問題、提出解決方案，到追蹤評值三步驟。能熟悉上網或雲端收集充分資訊，到利用電腦軟體為病患紀錄藥歷。並了解各項健檢數據意義，協助病人轉介看病，或衛教改善服藥的正確使用，和建立良好生活飲食習慣。藥師要率先成為熟悉各科疾病治療用藥，且身體力行健康生活的藥師社會表率。並敦促政府建構成熟有效率的長照軟體網路支援系統。全聯會更應努力營造良好的學習環境、開放自學管道(少一點集中冗長的課程)、提供字體清晰實用的參考書籍、整合各地方公會、開放使用軟體工具、獎勵成果呈現，使長照藥事服務，不再是少數人的專業，而更普及到每一執業藥師。受照顧的層面廣，民眾的感受大.受益多，才是真正長期照護服務的精髓，也是藥師核心價值的展現。
結論：

台北市長照服務從86年醫藥分業元年之衛生所處方釋出，到93年8月市醫處方釋出，至95年為推動慢簽藥事服務為主軸的時程，過程艱辛，參與普及，95年到100年為長期照護服務的課程學習及案例報告實習期，經由沈常務的幫忙, 黃秀蓮加曾春娟兩人的努力讓藥師藥事照護在機構評鑑有了正式分數, 且藥師兩字被放入必要專業人士之中，101年以後全聯會有調整後的統一長期照護做法和報告格式。重點在AABBCC問題書寫與結果呈現方式，及雲端的電腦支援系統走向更專業化、可量化的工作模式。為未來六年制且具有臨床能力的藥師，開展更廣的專業服務機會。傳統社區藥局若能跟上腳步，或培養更具臨床能力的新生代加入，將會有更大的競爭力和社會價值。為達此目標，除各自的努力外，全聯會和地方公會的密切整合、減少有限資源的浪費、爭取更多的機會和務實可行的常態方式(非不穩定的計畫型)、廣開長照服務之門、傾聽基層聲音，探究困難所在，完善獎勵制度，必會有更輝煌的成果展現。

補充資料：

查詢交互作用，國家應普遍給社區職業藥師使用Micromedex ,及鼓勵多利用免費的Drug interaction checker，早期衛生署的交互作用查詢平台已消失，全聯會離線版交互作用網頁也失效。唯剩衛生局的長照藥事照顧平台有此功能。

感謝指導過我們的醫師，各醫院藥劑部主任，吳繼森組長，和一起學習成長貢獻心力最多的黃秀蓮、高鶯鶯、徐祥玉、陳淑娟、潘美貝、易麗珍、曾春娟、沈采穎、張文靜及其他長照小組夥伴。